Análise da utilização de medicamentos de alta vigilância na transição de cuidado em um hospital público
DOI:
https://doi.org/10.47456/hb.71.51110Palavras-chave:
segurança do paciente, transição de cuidado, medicamentos de alta vigilância, erros de medicação, conciliação medicamentosaResumo
A transição de cuidado consiste na transferência de responsabilidades entre diferentes níveis de atenção ou unidades de internação (UI), com o objetivo de assegurar a continuidade assistencial e a segurança do paciente. É considerada como um momento crítico da assistência, pois está associada ao aumento da vulnerabilidade a erros e eventos adversos relacionados ao uso de medicamentos. Entre os principais fatores de risco, estão os medicamentos de alta vigilância (MAV), devido seu elevado potencial de causar danos significativos aos pacientes em caso de falha no processo de utilização. Apesar da existência de protocolos nacionais e internacionais que orientam o uso seguro desses medicamentos, ainda persistem problemas relacionados à sua utilização, especialmente quanto à manutenção em unidades de internação sem monitoramento adequado. Neste contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar a continuidade de MAV nas prescrições de pacientes em transição de cuidado, após a alta da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e que foram admitidos em UI em um hospital público do Espírito Santo. Foram analisadas 102 prescrições, das quais 34% (n=35) apresentaram continuidade de MAV após admissão na UI. Os MAV mais prevalentes foram tramadol (62%; n=24), seguido de amiodarona, midazolam e morfina, presentes em 8% (n=3) das prescrições, respectivamente. Os resultados ressaltam a importância da comunicação efetiva e da conciliação medicamentosa durante a transição de cuidados, medidas essenciais para reduzir os riscos associados aos MAV e promover a segurança do paciente.
Referências
1. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS. ASHP guidelines on adverse drug event reporting and monitoring. Am J Health-System Pharm 52(4): 417-419,1995.
2. ANACLETO TA, ROSA MB, NEIVA HM, MARTINS MAP. Erros de medicação. Pharmacia Brasileira (encarte). Brasília: CFF, 2010. Disponível em: encarte_farmaciahospitalar.pdf. Acesso em 27 de fevereiro de 2025.
3. ASPDEN P, WOLCOTT J, BOOTMAN JL, CRONENWETT LR. Preventing Medication Errors. Washington, D.C.: The National Academies Press, 2007. Disponível em: https://www.nationalacademies.org/projects/HCSX-H-04-03-A. Acesso em 27 de fevereiro de 2025.
4. BARBOSA SFF, ERDMANN AL, PIRES DEP. Eventos adversos relacionados a medicamentos de alta vigilância em hospital brasileiro. Rev Bras Enferm 63(1): 32-39, 2010.
5. BOHNERT ASB, VALENSTEIN M, BAIR MJ, DARA G, MCCARTHY JF, ILGEN MA, BLOW FC. Association between opioid prescribing patterns and opioid overdose-related deaths. JAMA 305 (13): 1315-1321, 2011. doi: 10.1001/jama.2011.370.
6. BOSMA LBE, VAN REIN N, HUNFELD NGM, STEYERBERG EW, ALIVIO PHGJ, VAN DEN BEMT PMLA. Development of a multivariable prediction model for identification of patients at risk for medication transfer errors at ICU discharge. PLOS ONE 14(4): e0215459, 2019.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
8. CASTRO CMSP, MARQUES MCP, VAZ CROT. Comunicação na transição de cuidados de enfermagem em um serviço de emergência de Portugal. Cogitare Enferm 23(4): e57581, 2018.
9. CAVALCANTE MG, CARMO CAR, FREIRE NM, SOUZA AAF, RIVEIRO VF, RODRIGUES RB, LIMA AAGO, COSTA LFS. Conciliação medicamentosa como critério de segurança do paciente em um hospital privado de Fortaleza- CE. Res Soc Dev 11(11): e363111133522, 2022. doi: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i11.33522.
10. COUSINS DH, GERRET D, WARNER B. A review of medication incidents reported to the National Reporting and Learning System in England and Wales over 6 years (2005-2010). Br J Clin Pharmacol 74 (4): 597-604, 2012.
11. DAHAN A, OVERDYK F, SMITH T, AARTS L, NIESTERS M. Pharmacovigilance: A Review of Opioid-Induced Respiratory Depression in Chronic Pain Patients. Pain Physic 16(2): E85-E94, 2013.
12. D’AQUINO FFR, JULIANI CMCM, LIMA SAM, SPIRI WC, GABRIEL CS. Incidentes relacionados a medicamentos em uma instituição hospitalar: subsídios para a melhoria da gstão. Rev Enferm UERJ 23(5): 616-021, 2015.
13. GARCIA R, SALLUH JIF, ANDRADE TR, FARAH D, SILVA PSL, BASTOS DF. A systematic review and meta-analysis of propofol versus midazolam sedation in adult intensive care (ICU) patients. J Crit Care 64: 91-99, 2021.
14. HERVÉ MEW, ZUCATTI PB, LIMA MADS. Transição do cuidado na alta da Unidade de Terapia Intensiva: revisão de escopo. Rev Lat Am Enfermagem 28: e3325, 2020.
15. INSTITUTE FOR SAFE MEDICATION PRACTICES. Delayed Treatment after Transitions of Care: A Multi-Incident Analysis [Internet]. ISMP Can Saf Bull 16(7): 1-7, 2016.
16. INSTITUTO PARA PRÁTICAS SEGURAS NO USO DE MEDICAMENTOS (ISMP). Medicamentos potencialmente perigosos de uso hospitalar e ambulatorial. Boletim ISMP Brasil, 2019. Disponível em: https://ismp-brasil.org/. Acesso em 02 de março de 2026.
17. JUNGERMAN FS, ALVES HNP, CARMONA MJC, CONTI NB, MALBERGIER A. Abuso de fármacos anestésicos pelos anestesiologistas. Rev Bras Anestesiol 62 (3): 380-386, 2012.
18. KWAN JL, LISHA L, SAMPSON M, SHOJANIA KG. Medication reconciliation during transitions of care as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 158 (5 Pt 2): 397-403, 2013.
19. LI WK, NG SY, CHUA HR, WONG A.The incidence of propofol infusion syndrome in critically-ill patients. J Crit Care 71: 154098, 2022.
20. LOUISELLE K, HARTE L, THOMPSON C, PABST D, CALVERT A, PATTERSON ME. Medication Discrepancy Risk Factors for Pediatric Patients with Epilepsy at Hospital Admission. J Pediatr Pharmacol Ther 26(4): 384-394, 2021.
21. MANIAS E, WILLIAMS A, LIEW D, RIXON S, BRAAF S, FINCH, S. Effects of patient-, environment- and medication-related factors on high-alert medication incidents. Int J Qual Health Care 26 (3): 308-320, 2014.
22. MARSALL M, HORNUNG T, BÄUERLE A, WEIGL M. Quality of care transition, patient safety incidents, and patients' health status: a structural equation model on the complexity of the discharge process. BMC Health Serv Res 24(1): 576, 2024, doi 10.1186/s12913-024-11047-3.
23. MOTA CJF, OLIVEIRA MBF, SILVA KM, BRUTON EA, PEREIRA VN, BARDÉ RK. Conciliação medicamentosa em unidade de clínica médica como estratégia para segurança do paciente em um hospital universitário. Res Soc Dev 11(10): e568111032128, 2022.
24. MOURA A. Amiodarona no tratamento de arritmias cardíacas. Arq Bras Cardiol 46(3): 165-170, 1986.
25. MIRRAKHIMOV AE, VOORE P, HALYSTYY O, KHAN M, ALI MA. Propofol Infusion Syndrome in Adults: A Clinical Update. Crit Care Res Pract 2015:260385, 2015, doi: 10.1155/2015/260385.
26. NALOTO DCC, LOPES FC, BARBERATO-FILHO S, CRUZ LC, DEL FIOL F, BERMAMASCHI CC. Prescrição de benzodiazepínicos para adultos e idosos de um ambulatório de saúde mental. Cien Saude Colet 21(4): 1267-1276, 2016.
27. NI J, TANG X, CHEN L. Medication overdose data analysis: a review of medication error reports in the FDA adverse event reporting system (FAERS). BMC Pharmacol Toxicol 24(41), 2023, doi: 10.1186/s40360-023-00681-y
28. PANAKKAL LM, SAM BS, THOMAS AR, LATHEEF F, SAHEED F, KARATTUHODI MS. The clinical pharmacist governed periodic monitoring of high alert medications in a tertiary care hospital: a drug utilization evaluation study. Pharm Clin (Paris) 57(2): 145-155, 2022.
29. PARK HJ, SHIN JY, KIM MH, PARK BJ. Increased use in propofol and reported patterns of adverse events among anesthetics in Korea. Regul Toxicol Pharmacol 71(3): 478-483, 2015.
30. PETRI AA, SCHINEIDER A, KLEIBERT KRU, BITTENCOURT VLL, WINKELMANN EL, COLET EE. Interações Medicamentosas Potenciais em Pacientes Hospitalizados. Rev Aten Saúde 18(63): 31-42, 2020.
31. PIPPINS JR, GANDHI TK, HAMANN C, NDUMBE PM, LABONTE AR, DIEDRICH SEN, CULP M, LEAPE LL, BATES DW. Classifying and predicting errors of inpatient medication reconciliation. J Gen Intern Med 23(9): 1414-1422, 2008.
32. SANTOS CO, LAZARETTO FZ, LIMA LH, AZAMBUJA MS, MILITÃO LF. Reconciliação de medicamentos: processo de implantação em um complexo hospitalar com a utilização de sistema eletrônico. Saude debate 43(121): 368-377, 2019.
33. SCHMIDT LE, BIEHL L. M. The pharmacological effects of tramadol and potential clinical implications. J Pain Res 10: 529-537, 2017.
34. SILVA TR, MORAES EB, POUBEL JG, FIGUEIREDO CR, PEREIRA AS. Gestão de risco e segurança no uso de bomba de analgesia controlada pelo paciente: revisão de escopo. Braz J Pain 6(2): 194-207, 2023.
35. SORODOC V, INDREI L, COBROGHII C, ASAFTEI A, CEASOVSCHIH A, CONSTANTIN M, LINTE C, MORARASU BC, DIACONU AD, SORODOC L. Amiodarone Therapy: Updated Practical Insights. J Clin Med 13(20): 6094, 2024. doi:10.3390/jcm13206094.
36. STRAVROUDIS TA, SHORE AD, MORLOCK L, HICKS RW, BUNDY D, MILLER MR. NICU medication errors: identifying a risk profile for medication errors in the neonatal intensive care unit. J Perinatol 30(7): 459-468, 2010.
37. THE JOINT COMMISSION. The Joint Commission: High-Alert Medications and Patient Safety. Sentinel Event Alert, Issue 11, 19 nov. 1999. Disponível em: https://digitalassets.jointcommission.org/api/public/content/f8985e8ca8bf43989bc2daf22de82d03?v=5e4c1ecd. Acesso em Acesso em 27 de fevereiro de 2026.
38. ZILLICH AJ, CALABRESE MA. High-alert medications: a review of the literature. Am J Health Syst Pharm 72(17): 1495-1500, 2015.
Downloads
Publicado
Edição
Seção
Licença
Copyright (c) 2026 Matheus de Sousa Januário, Thiago Fachetti da Silva , Alexandre de Souza Morais, Andreia Soprani dos Santos, Josiane Pezzin, Ana Alice Dias de Castro Luz
Este trabalho está licenciado sob uma licença Creative Commons Attribution 4.0 International License.
Todos os trabalhos publicados na Brazilian Journal of Production Engineering (BJPE) estão licenciados sob a Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional (CC BY 4.0).
Isso significa que:
-
Qualquer pessoa pode copiar, distribuir, exibir, adaptar, remixar e até utilizar comercialmente os conteúdos publicados na revista;
-
Desde que sejam atribuídos os devidos créditos aos autores e à BJPE como fonte original;
-
Não é exigida permissão adicional para reutilização, desde que respeitados os termos da licença.
Esta política está em conformidade com os princípios do acesso aberto, promovendo a ampla disseminação do conhecimento científico.
